开滦总医院神经外科住院手术治疗流程（以垂体瘤为例）

开滦总医院神经外科住院手术治疗流程（以垂体瘤为例）

开滦总医院是一所百年名院，神经外科更是远近闻名，不少患者就诊时不清楚住院流程，先简述如下流程

一：办理住院手续手术治疗垂体瘤的患者需要办理住院手续，办理手续的流程按照当地医院规定进行，住院病人要严格遵守医院各项制度，积极配合治疗。详细、真实介绍自己的病情和治疗效果。如果参保居民在定点医院住院，应提供本人的居民医保卡和身份证。无身份证的儿童，应提供在参保登记时备案的供养人（或监护人）的身份证，或由学校、幼儿园、居委会出具的证明。住院医疗费实行联网结算，出院时个人只交纳按规定应由个人负担的医疗费，其余费用由定点医院与市医保中心结算。流程

二：手术准备麻醉手术准备麻醉主要分为全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉，又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身麻醉药(常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射，使病人进入睡眠状态，然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。对于不同的患者应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应症和禁忌症来选择麻醉方法。一般来说，垂体瘤的手术都需要全麻，麻醉对于将要进行手术治疗的垂体瘤患者来说是非常重要的一个环节，在麻醉学上有“只有小手术没有小麻醉”的说法，可见麻醉对于手术治疗来说有多么重要。但是既然进行手术治疗就要承担相应的风险，对于全身麻醉的患者来说，可能会出现几个严重并发症：

1、眼心反射：压迫可致心率下降，心跳骤停；恶心，呕吐等。

2、颈动脉窦反射：刺激时可反射引起血压变化，心率下降，反射性晕厥，心律失常。

3、迷走-迷走反射：最为多见，迷走神经分布区域若受刺激压迫，通过心抑制神经纤维抑制心脏，可致心律失常、甚至停搏。部位：耳鼻咽喉、心、肺、气管、食道、肝、胃、胆、胰、脾、小肠、大肠、直肠、膀胱、生殖系统。以下列手术多见：耳鼻咽喉-胆道-心-颈-食道。其余多为偶发。这些部位的手术压迫或刺激，可引起迷走-迷走反射，导致心血管的意外变化。一般来讲垂体瘤病人麻醉用药并无特殊，可能在促皮质激素型、泌乳素型的病人，用药量比常人偏小；促甲状腺激素的病人合并甲亢的，循环易受激惹，药量要偏大；特别要注意的是巨人症患者的麻醉耐受力较差，不能依靠体重来制定药量，应偏小30％，甚至可按体重减半计算药量。麻醉体会：

1、术前准备很重要。患者术前各方面情况经内科治疗有很大好转，术中反复查血糖、电解质、血气基本都在正常范围；

2、巨人症患者多半插管困难，应有所准备；

3、用药量较一般人大，但决不能按公斤体重来计算。这类病人对麻醉的耐受性较一般人要差。

4、血压不宜过高，减少创面渗血，方便手术操作；

5、动脉穿刺测压是应该的。测压及时、准确，还方便抽血化验。流程

三：打开颅骨开颅又称开颅手术，在临床上一般表现为在患者颅脑损伤或摘除患者脑瘤等情况下进行的手术。开颅手术一般在患者病患部位上的头皮上切开一个U字型的口，然后再头颅上打几个洞，取出相应的颅骨后进行医学操作后放回颅骨缝合伤口。通常来讲手术治疗的入路有很多种，以额下入路为例子，让大家了解一下手术步骤：

1、气管插管全麻，平仰卧位，切口设计既要考虑手术方便，也应该注意美观，一般选择右侧入路，主要是为了方便操作，采用发际内过中线弧形切口，如果患者发际较高，可改用冠状切口。

2、用碘酒酒精消毒头皮铺巾，先用手术刀切开皮肤、帽状腱膜，然后沿骨膜外游离皮瓣，把皮肤向前翻起，用皮勾牵开切口；切开骨膜蒂留向颞肌缘，铣刀铣下额骨瓣，注意额骨瓣前缘尽可能靠近眉弓。

3、剪开硬膜，向眶部翻起，切开右外侧裂蛛网膜，放出脑脊液，牵开额底，显露鞍区，主要是视交叉池，绝大多数垂体腺瘤都突出在视交叉前方，将双侧视神经向外推移压迫，将视交叉向后上方推移压迫。开颅手术的并发症：20世纪初经颅垂体腺瘤手术死亡率在10％以上。随着科技发展，诊疗技术进步，手术经验积累，手术死亡率已下降至4～5％，有的报道在0.2～16％。严格掌握手术适应症，提高手术技巧，严密观察病情变化，积极防治并发症，是降低死亡率的关键。手术并发症主要有术后鞍内血肿、鼻衄(假性动脉瘤破裂出血)、脑脊液鼻漏、脑膜炎、垂体功能低下、尿崩症(绝大多数为一过性)、水电解质紊乱、眼肌麻痹、鼻中膈穿孔等。

1、下视丘损伤由于开颅手术的垂体腺瘤大多比较大，术前对下视丘或多或少的已有影响，开颅直接牵拉损伤下视丘组织，影响下视丘的血供，常在术后的3天左右出现逐渐加重的下视丘损害症状，复查CT或者MRI可见下视丘区域有水肿表现。治疗非常困难，主要是注意补充激素，纠正电解质紊乱，适当脱水等治疗。故术中注意防止下视丘损伤至关重要，精细的显微镜手术技术是防止下视丘损伤的根本保障，术中注意不能随便电灼切断任何微小血管，尽可能少用双极电凝，仅仅电凝真正辨认清楚的肿瘤供应或回流血管。

2、视觉损害开颅手术切除肿瘤过程在视神经、视交叉之间的间隙中操作，容易导致视神经、视交叉直接损伤，也可能影响视神经、视交叉的血供而使得视神经、视交叉间接受到损害。特别是术前患者视力已经微弱的，术后一般都可能导致失明。故术中注意使用精细的显微镜手术技术。

3、颅内感染开颅手术经蛛网膜下腔，因而颅内感染的几率很大，随着手术室无菌条件的提高，高效的抗生素的应用，颅内感染的发生率在不断的降低。

4、颅内血肿颅内血肿常常由于脑压板过度牵拉额底，造成脑挫裂伤而导致产生血肿，这在肉眼直视额下入路手术后出现较多，由于肉眼直视手术能见度差，不得不过度牵开额底才能看到鞍区结构，额叶脑组织被挤压后在表面常看不到，在脑内渗血，术后渐渐形成血肿。对并发症应提高认识，引起重视，了解其原因，采用有效的防治措施，多能转危为安，以进一步提高疗效。流程

四：垂体瘤的切除垂体瘤的切除可以选择开颅手术和经蝶手术两种，使用开颅手术切除垂体瘤主要采用双极电凝电灼肿瘤表面包膜，切开包膜，多数肿瘤质地脆、软，会立即从包膜切口中疝出，用刮匙将肿瘤包膜内刮除，有条件的可将肿瘤包膜轻轻牵出切除，该操作应在显微镜下完成，因为包膜周围的血管以及其后上方的垂体柄非常容易被损坏，后果十分的严重，故没有条件者不必勉强切除包膜。瘤腔渗血一般随肿瘤的切除而减少，彻底刮除肿瘤后渗血很少。瘤腔可用速即纱填塞止血，但是不能填入过多，以免造成新的占位。与开颅手术不同，经蝶手术有自己的治疗特点：

1．体位。仰卧位头抬高30°～45°，有利于术者操作和术中观察蝶窦鞍底解剖位置。

2．麻醉

（1）全身麻醉或局部麻醉，取决于患者的具体情况。

（2）鼻腔黏膜以1％丁卡因（加1‰肾上腺素）充分表面麻醉和收缩血管至少2次，每次5min。

3．切口与显露

（1）上唇龈穹隆切口（Hirsch法）以唇系带为中心，唇龈沟上0.5cm略呈弧形切开黏膜3～4cm，分离寻找鼻中隔前端，距中隔前端3～5mm做中隔黏膜软骨膜切开和黏软骨膜下分离。

（2）鼻翼小柱整形切口（Koltai法）在双侧前鼻孔上方鼻翼缘内2/3连同鼻小柱皮肤做一倒V字形切口，切开皮肤并将鼻小柱皮瓣翻向上暂时缝合固定，以充分显示双侧大翼软骨，在其间分离找到鼻中隔前端，同Hirsch做中隔黏膜下切除术。

（3）鼻中隔软骨在与筛骨垂直板断离后可取出放在生理盐水中备用或离断后不取出而推向一侧。咬除筛骨垂直板暴露蝶窦前壁鹰嘴及部分蝶窦前壁。

（4）凿或咬除蝶窦前壁骨质显示蝶窦腔，切除蝶窦隔，观察鞍底解剖形态及其是否下陷。

（5）在认真确定鞍底后，用长钻或小圆凿开骨窗1.0cm左右。

4．用强力碘消毒暴露的硬脑膜和用长针头做鞍内试穿刺，通常进针不超过1.0cm。观察回抽压力及有无液体存在，如呈负压表示鞍内肿瘤为实质性；如抽吸出黄色液体，则可能为囊肿；如抽吸物为水样物，则为脑脊液；如抽吸物为血性，可能为前海绵间窦畸形或颈内动脉移位变异。

5．做鞍底骨窗内硬脑膜十字切开，此时如腺瘤较大并属松软型瘤组织，可经切口自动涌出，用环型刮匙及小号吸引器即可完整切除肿瘤，小量出血以止血明胶海绵或盐水棉片压迫足以止血，出血明显者可采用双极电凝止血。肿瘤硬韧者，可用双极电凝分次切除。

6．判断腺瘤是否切除干净，主要根据术者的经验和是否看到搏动的鞍隔。

7．腺瘤已切除干净和充分止血后，可选用止血明胶海绵或脂肪、肌肉等自体组织填塞于部分鞍内，若蝶窦内黏膜已刮除，可同时充填蝶窦，用骨片封闭鞍底或重建蝶窦前壁。

8．复位鼻中隔黏膜后，双侧鼻腔以带有抗生素的碘仿纱条填塞压迫止血，至少5～7d取出。外鼻切口缝合宜用小针细线以减少瘢痕。

9．术后1周内应半卧位，低盐饮食和禁止下床活动。流程

五：缝合头皮缝合头皮是针对于开颅手术方式来说的，冲洗检查鞍区，确保无出血后将硬膜缝闭，骨瓣复位固定，分两层缝合头皮。首先采用抗菌可吸收线进行连续缝合帽状腱膜层，从切口一端起连续缝合帽状腱膜，一直缝到切口的另一端打结，针距一般0.5cm,深浅一致，在缝合过程中缝线要保持一定张力。若切口较长，先在切口的张力部位间断缝合膜状腱膜进行定位对合皮肤，并留有线尾,尤其是马蹄形瓣的拐角处。然后进行连续缝合帽状腱膜层并分段与留有线尾的间断缝合线进行打结，以确保连续缝合线不松开，且在缝合过程中，应以头皮夹钳分段取下头皮夹，这样可在大大的减少缝合头皮时的出血。流程

六：继续住院观察术后的康复最重要的一个是围手术期的康复和长期的随诊治疗，围手术期一般在医院渡过，这个时候医院会给一般的激素补充，一般垂体瘤的病人，假如说有可能出现垂体功能递减，围手术期会用一些肾上腺激素。恢复以后一般来说药物可以在术后三个月或者两个月停掉，如果是长期有垂体腺瘤功能递减的病人可以长期使用。考虑到全垂体功能，患者应该每三个月查一次，至少一年之内三个月查一次，如果垂体功能正常，一般很少再会出现复发。如果6个月、9个月、12个月未见恢复，病人需要长期的进行替代治疗。替代治疗一般来说是三种激素，最重要的是肾上腺皮质激素，替代治疗一般生理剂量是半片到一片半。另外比较重要的激素是