子宫内膜息肉的诊断和治疗

子宫内膜息肉的诊断和治疗

子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变之一 ,总体人群中发病率约 25 ％ ,近年有逐渐增加趋势 。

一、子宫内膜息肉的临床表现

子宫内膜息肉多因不规则阴道流血、经量增多、不孕就诊 ,部分患者体检时发现。

62. 3 ％的 子宫内膜息肉发生于绝经前,37. 7 ％为绝经后患者,高峰年龄 50 岁。

目前病因不清 ,但认为与雌激素关系密切,服用三苯氧胺及激素补充治疗增加子宫内膜息肉的发生。

约 70. 3 ％的 子宫内膜息肉 是良性的 ,11. 4 ％～25. 7 ％有单纯性或复杂性增生 ,3. 1 ％有不典型增生 ,恶性占 0. 8 ％。

因此有些学者认为 子宫内膜息肉 属癌前病变。

文献报道子宫内膜息肉的癌变率为 0. 5 ％～4. 8 ％ ,癌变后多为子宫内膜样腺癌。

癌变率与年龄明显相关 ,更年期和绝经后达10 ％～15 ％ ,大的息肉( > 1. 5cm) 、 三苯氧胺服用者及伴高血压患者的息肉易癌变。

二、子宫内膜息肉的诊断

约半数 子宫内膜息肉 患者有异常阴道流血 ,育龄期患者一般无阳性体征 ,因此 子宫内膜息肉 主要依靠以下辅助检查和组织病理学检查来明确诊断。

1、阴道超声是诊断子宫内膜病变的首选手段快速、无创、更方便 ,可随时检查 ,临床最常用。

子宫内膜息肉的超声图像一般呈强回声结节 ,舌形或椭圆形,无被膜 ,蒂部与子宫内膜连续、界限欠清。

2、宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准。

宫腔镜下子宫内膜息肉为单个或多个大小不等呈指状、舌状或乳头状突起 ,多位于宫底部 ,质地柔软 ,色鲜红,表面光滑 ,与周围组织相似 ,多数有蒂 ,细而长 ,可随膨宫液而飘动 ,表面有时可见纤细的血管网 ,同时可清晰地观察息肉周围的内膜。

由于宫腔镜下不仅定位准确,而且可初步判断病变的性质 ,必要时定位活检 ,配合放大成像系统时易发现微小病变 ,尤其能诊治兼顾。

3、子宫输卵管碘油造影在子宫内膜息肉的诊断中并不常用 ,多由于不孕而进行常规 HSG检查中发现息肉。大的子宫内膜息肉可表现为宫腔充盈缺损。

三、子宫内膜息肉的治疗

子宫内膜息肉的手术治疗既往多行刮宫去除 ,但多年的研究结果表明刮宫的漏诊率、残留率、误诊率高,目前不主张盲目刮宫。因子宫内膜息肉而行子宫切除术更不推荐。由于子宫内膜息肉是局限性的子宫内膜病变 ,以单发性为主 ,平均直径0. 5～2 cm ,上述特点使息肉适合宫腔镜下摘除。

宫腔镜下摘除息肉定位准确,手术范围局限 ,出血少 ,手术时间短 ,恢复快 ,保留了脏器功能 ,其优越性是其它手术方式所不能代替的 ,因此成为子宫内膜息肉首选的治疗方式。

宫腔镜下摘除息肉目前有两种手术方式:宫腔镜定位后摘除息肉或宫腔镜直视下切除息肉。在宫腔镜诊断定位后行息肉钳夹 ,方便快速。但不能去除息肉的基底部而复发率高 ,而且易使组织破碎不利于组织学诊断。

宫腔镜直视下切除息肉效果确切 ,尤其能切除位于子宫内膜基底层的息肉根部 ,明显降低复发率 ,术中术后并发症很少见 ,手术非常安全 ,且对于不孕患者宫腔镜下切除息肉后增加妊娠和活产率 ,而不增加术后的流产率。

激素补充治疗、少产、晚绝经、服用三苯氧胺等是息肉复发的高危因素 ,因此对于已生育的有上述复发高危因素者建议宫腔镜直视下切除息肉同时行子宫内膜去除术进一步减少息肉的复发。同时宫腔镜下子宫内膜去除术可能较目前仍在研究用于预防息肉复发的药物更有效,且副作用少 ,经济实惠。

对于绝经后患者行息肉切除时 ,尤其应警惕息肉恶变和子宫内膜癌。

对宫腔镜下息肉表面不规则 ,有坏死、血管不规则、白色增厚区域 ,应定位活检,必要时行快速冰冻切片检查 ,减少误诊和误治。

除小的无症状息肉可定期随访外,对于有异常阴道流血的生育期 子宫内膜息肉患者、 三苯氧胺 服用者、绝经后患者以及息肉较大( > 1.5cm)时,均应尽早切除。

目前宫腔镜直视下切除息肉是子宫内膜息肉首选的手术方式,对于无生育要求而有息肉形成和复发的高危因素者可同时行子宫内膜去除术,同时有内膜复杂性增生或不典型增生或合并子宫腺肌病者应行子宫切除术,对有癌变高危因素者宫腔镜术中高度警惕,仔细观察,必要时多处活检和全面刮宫,术后严密随访。