眼科进展

眼科进展

神经眼科学是属于眼科学一个分支，是介于神经科学和眼科学之间的一门边缘学科。包括的范围主要为视路、瞳孔、眼球运动及神经系统疾病的眼征等。在国外已经发展得比较成熟，早在1974年，北美神经眼科协会（NorthAmericanNeuro-ophthalmologySociety,NANOS）成立，同时发行了专业期刊《JournalofNeuro-ophthalmology》。1976年国际神经眼科协会（InternationalNeuro-ophthalmologySociety,INOS）成立。亚洲神经眼科协会（AsianNeuro-ophthalmologySociety,ASNOS）于2002年在日本成立。近年来计算机技术，信息技术以及影像学的迅猛发展，给神经眼科学的诊断带来了革命性的影响，由于诊断技术的提高，使得神经眼科学方面的病例在世界范围内空前地增多，许多以前不认为是神经眼科方面的疾病也被逐步归入神经眼科范畴。我国眼科学、神经科学界前辈早在上世纪初即开始在神经眼科学领域的探索和工作，虽然起步较晚，但是也为国内的神经眼科学奠定了一定的基础。早在1932年林文秉教授的“视神经筛板异常突出或真正视神经缺损一例”,1938年林和鸣医师“论上海慢性球后视神经炎”及周大同医师“成都球后视神经炎概要”等在中华医学杂志刊登。尚出版不少神经眼科专著,据不全面统计主要有劳远琇教授《临床视野学》1957,1965二版,韩哲生、郑效惠教授《临床神经眼科学》1958,1978年天津眼科医院由王云祥医师翻译、赫雨时教授主校的由英国作者编著的《神经眼科学若干问题》一书,严密教授在胡昌恒、周树舜主编《临床神经病学》有专章介绍“神经眼科学基本知识”1980,王鸿启教授《神经眼科临床应用》1986,宰春和教授主编《神经眼科学》1987,1996年童绎教授等与日本学者藤野贞合编的《实用临床神经眼科》,1996年杨景存教授主编《视神经病学》,1996年李凤鸣教授主编《眼科全书》中有严密教授主编《神经眼科学》专章,2002年由葛坚教授主编的七年制《眼科学》亦有神经眼科学专章。北京大学人民医院黎晓新教授1999年在北京邀请国外专家包括余兆铭教授举办神经眼科学习班,广州顾欣祖教授亦邀请美国专家讲课,2001年重庆三军大西南医院阴正勤教授邀请余兆铭和童绎教授举办神经眼科学习班。夏德昭教授带领的科研小组在多年临床实践基础上总结并配制的复明系列中药治疗外伤性视神经损伤,视神经萎缩等从动物实验模型至临床应用,进行多项客观检测指标作为对比,服用中药期间不使用激素,结果证实复明中药可发挥各自特点,改善微循环,缓解局部缺氧状态,提高SOD活性,从而减少视神经脂质过氧化链式反应,保有残留轴索功能。即中药可明显加快视神经损伤后轴浆速度的恢复。最后证实采用中药治疗视神经挫伤视神经萎缩具有良好的临床疗效,具有简便、安全、合理的可行性疗效巩固及毒副作用小等优点。国内目前的研究状况，同仁医院张晓君教授在视神经炎与多发性硬化方面做了深入的研究，福建医科大学第一附属医院童绎教授对于对于leber视神经炎的诊治，北京中医药大学东方医院韦企平教授对于视神经疾病的中西医结合诊治，温州医学院瞿佳教授对于leber视神经炎基因突变新位点以及诊断标准的研究，西安第四医院王润生教授对于前部缺血性视神经病变的研究等，解放军总医院魏世辉教授在颈动脉狭窄相关眼病、视神经炎、以及视乳头水肿与颅内静脉窦血栓形成的诊治方面，都在一定程度上推动了神经眼科的发展。但是由于神经眼科学需要医院其它相关科室的密切配合，如耳鼻喉科，介入医学科，神经外科，放射科等。眼科疾病的诊断对这些相关科室的要求也比较高，同时囿于人力和物力的因素，至今国内仍仅有极少数专业人员从事神经眼科的教学、临床和科研工作。目前国内神经眼科的学术水平和国外相比，仍然有相当大的差距。展望目前在国内眼科前辈们的亲切关怀下，神经眼科学成长很快。为缩短与国外的差距，解决国内众多神经眼科疾病患者的痛苦，在国内神经眼科学界的共同努力之下，国内的神经眼科学有望在以下几个方面将有大的发展：一、临床流行病学调查。由于特发性视神经炎是神经眼科的一个基本疾病。其发病率相对较高，而目前流行病学调查所提供的信息还远不能满足需要，急需多中心合作开展大规模的流行病学调查，在调查中须强调注重调查的科学性、规范性，建立统一的诊断标准，注意诊断标准与国际接轨。这样才能为制定特发性视神经炎提供可靠的依据。2008年4月10日，在吴阶平医学基金会的大力支持和全国20多个协作单位的共同努力下，中国特发性视神经炎门诊现患率多中心调查调查项目，在北京顺利启动。这项眼科界最大的流行病学调查将极大地促进神经眼科的发展。这将为特发性视神经炎的前瞻队列研究和循证研究打下良好的基础。二、神经眼科医师不但要发现神经眼科疾病，更要积极投入到神经眼科疾病的治疗中去。视网膜中央动脉阻塞（Centralretinalarteryocclusion,CRAO）由于致盲率高，有效治疗时间短而一直是眼科临床研究的一个热点问题。目前有多种治疗方法已被考虑用于视网膜中央动脉阻塞，但很少被证明有效。这些方法包括全身或局部药物或前房穿刺术降低眼内压、眼按摩术以诱导栓子向外周移动以及高压氧治疗。眼内动脉插管术在国外也已用于临床。在过去15年中，动脉内溶栓已用于CRAO的治疗。在理想情况下，动脉内溶栓需要神经眼科医师确定诊断和指导处理，由介入治疗医师将导管置入眼动脉。溶栓治疗后只有20%-25%的患者能恢复可用视力。不过相比之下，仅给予保守治疗时这一比例仅不到10%。可能会出现并发症，但不会超过血管造影术的自然并发症发生率。因此，视网膜中央动脉阻塞的介入治疗是神经眼科医师的一个非常有前景的努力方向。目前国内已有单位在申请该项目的科研基金。三、低灌注视网膜病变的介入治疗。随着人口老龄化以及动脉硬化等心血管疾病的低龄化而日渐增多，颈动脉粥样硬化性狭窄越来越常见。当颈动脉狭窄的侧枝循环不能完全代偿时，眼动脉作为颈动脉的第一分支则会发生供血不足，引起眼部缺血。低灌注视网膜病变眼底表现为视网膜动脉细，静脉不规则扩张、但是不扭曲，80%的患眼眼底有点片状出血和微动脉瘤，它们一般出现在视网膜的赤道部。视网膜后极部有棉絮斑。臂视网膜循环时间和视网膜循环时间变慢，可见动脉和静脉血管内荧光素流呈串珠样流动，周边部有无灌注区形成。虹膜红变发生在2/3的眼缺血综合症患者。其中，35%的虹膜红变患眼将发展为新生血管性青光眼，以房角出现新生血管、眼压高为特点。视盘、视网膜新生血管较少见，但临床上也可以观察到。颈动脉支架置入术后，低灌注视网膜病变并发的新生血管性青光眼有治愈的个案报道。颈动脉狭窄的血管内介入治疗包括经皮血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)和经皮血管成形并支架置入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS)。并发症发生率为5.05%，死亡率为1.08%。说明用PTA或PTAS治疗颈动脉狭窄是安全有效的。近年来，国内神经眼科学界认识到，神经眼科要想得到实质性的发展，必须在治疗上下功夫。目前，开展颈动脉支架置入术的科室有神经内科、神经外科和介入医学科。由于许多低灌注视网膜病变患者首诊于眼科，因此，神经眼科医师对其进行颈动脉支架置入术也是必要、可行的。四、神经眼科临床的普及和提高近两年来，国内神经眼科学界加大了神经眼科临床知识普及和提高的速度。各个单位相继开办神经眼科学习班。继中国医科大学的全国神经眼科学习班之后，解放军总医院、北京协和医院都连续两年开办全国神经眼科学习班。其中解放军总医院眼科承办的神经眼科学习班每期学员达到300余名，学员中高级职称占70%以上，学员的专业有神经内科、神经外科、介入医学科以及耳鼻喉科。通过办学习班这个形式，有效地组织了国内神经眼科的力量，增进了大家相互的了解，激发了神经眼科专业工作者们的信心，极大地促进了神经眼科的发展。五、国际合作神经眼科是国内薄弱的专业，但是国内神经眼科疾病患者众多。为了最终造福患者，必须推进神经眼科的发展。国际化合作是必由之路，双方互派研究人员在视神经炎和视神经病的临床研究和基础研究等方面进行合作，而国内的最大优势是神经眼科疾病患者病例丰富，国外知名的神经眼科研究所一般都乐于与国内机构进行合作。基础与临床的结合与基础科学研究部门如大学、研究所等科研单位密切合作，从基础科学上来解释临床现象。最终促进神经眼科临床诊治水平的迅速提高。在中华医学会眼科学分会和中国医师协会眼科学分会的领导下，有国内老前辈们的鼎力支持以及国内神经眼科同仁们的齐心协力，随着国内各项工作有条不紊地展开，相信神经眼科的发展必将有一个跨越式的发展！