腘动脉陷迫的治疗

腘动脉陷迫的治疗

腘动脉陷迫综合征3例报告广州市中医院血管外科杜猛张锦生王昕冉周毅平黎建华腘动脉陷迫综合征(poplitealarteryentrapmentsyndrome，PAES)是指腘动脉与腓肠肌或腘骨与腓肠肌等压迫，引起一系列下肢局部缺血症状的综合病症。近期我院收治3例，现报道如下。肌等之间关系先天性异常，使腘动脉受股临床资料例

1，男，18岁，学生，活动后左小腿疼痛发凉1年。活动时症状显著，经休息或保持足内翻姿势行走，可略缓解。曾行膝下腘动脉取栓、补片成形术，术后一月再次出现症状。体检：左小隐静脉及其属支轻度曲张，足背、胫后动脉搏动减弱，足过度背屈时动脉搏动消失。彩超示左腘动脉狭窄；CTA：左腘动脉闭塞。诊断为左腘动脉陷迫综合征。行腓肠肌内侧头松解术，术后予抗凝、祛聚等治疗，治愈出院。术后随访1年，腘动、静脉通畅，临床症状和体征无复发。例

2，男．32岁，职业司机，突发右下肢酸胀、间歇性跛行4天。体检：心肺正常，右小腿及右足皮温凉、无红肿、紫绀，双侧股动脉及左侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动可及，右腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及，左足跖曲后足背、胫后动脉消失。.双下肢CTA：右侧下肢腘动脉管腔未见造影剂充盈，动脉走行于腘窝肌肉组织间，周围组织明显压迫腘动脉。远端胫动脉、腓动脉侧枝动脉供血后显影，胫前动脉远端管腔未见显示。诊断：急性右下肢缺血：

1.右侧腘动脉闭塞（陷迫综合征不除外）；

2.右侧胫前动脉远端闭塞。行双下肢腓肠肌内侧头切断，腘动脉松解、右侧自体大隐静脉移植。术后效果良好，术后2年DSA检查提示移植段的大隐静脉闭塞，但侧枝血管丰富，肢体无明显缺血症状，不影响工作和日常生活。例

3，男，32岁，自由职业者。右下肢间歇性跛行半年。体检：右足背、胫后动脉搏动明显减弱。CTA：右腘动脉闭塞。行腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间位移植术。术后给以抗凝、祛聚等，治愈出院。术后随访1年，多普勒示移植血管通畅。讨论

一、PAES的诊断腘动脉陷迫综合征(PAES)以往报道较少，容易误诊。近年由于对其认识提高及影像学发展，文献报道增多。该病是由于腘动脉与腓肠肌或腘肌等之间关系先天性异常，使腘动脉受股骨与腓肠肌等的压迫，引起一系列下肢局部缺血症状的综合病症。有时也累及静脉、神经，引起相应的症状，但以腘动脉受累最常见。临床上以青年男性多见，常于跑步或剧烈运动后发病，以间歇性跛行进行性加重为特点。有时为双侧性，但常是一侧出现或先后出现症状。疼痛发作时，可有小腿及足部苍白、发凉、麻木。少数有青紫者。体检可有足背、胫后动脉搏动减弱，足背屈，动脉搏动消失，有时屈膝、足背屈可诱发症状，而鸽子步态，即走路时趾向内，可缓解症状，可能与腓肠肌内侧头的收缩程度有关。PAES最重要的体征是PST（positionalstresstest）。体格检查主要采用体位变化检查PST，嘱患者用力跖屈，或背屈患足，触诊足背动脉搏动，如果足背动脉搏动在跖屈或背屈时减弱，踝肱指数(ABI)下降0．2，则判定为PST阳性，疑诊PAES。ServelloHo最早发现，当PAES患者背屈患足时，足背动脉搏动减弱。但是，PST在诊断PAES方面的意义并不像最初认为的那样可靠。部分PAES腘动脉已发展至闭塞，中立位足背动脉搏动即消失，PST为阴性。PST的假阳性率也很高，特别是在下肢肌肉发达的运动员中。因此，体格检查PST阴性，并不能排除PAES，但阳性结果可以疑诊为PAES。对腘动脉闭塞病例，重新开通后PST阳性则对PAES诊断有提示意义。同样，多普勒超声检查及动脉造影检查对PAES的诊断意义也有局限。腘动脉重新开通后动脉造影则有助于明确诊断PAES。多排螺旋CT的出现是血管疾病诊断学的一大进步，作为一种非创伤性检查，CT不仅可以展示血管腔内的通畅情况，还能展示血管壁的结构，以及血管与周围组织如肌肉、骨骼、韧带之间的毗邻关系。本组1l例患者，螺旋CT诊断PAES阳性率100％。由于目前螺旋CT在分辨软组织上存在局限，尚不能完全区分Ⅱ型与Ⅲ型PAES。PAES的螺旋CT影像特征包括：

(1)轴面影像显示异常发育的腓肠肌内侧头或肌束，肌肉附着点外移，或异常位置的腘动脉；

(2)腘动脉管壁增厚，管腔狭窄，狭窄前或狭窄后扩张，或闭塞；

(3)三维重建显示胭动脉闭塞，侧支循环形成；

(4)三维重建显示肌肉与腘动脉的异常空间位置关系；

(5)除外腘动脉外膜囊性变、腘动脉瘤等其他疾病。综上所述，螺旋CT可用于PAES的诊断与分型，即使是腘动脉闭塞病变也有效。本组患者中没有Ⅳ型PAES，尚不能判断螺旋CT在诊断Ⅳ型病变中的价值。另约部分患者同时伴有腘静脉陷迫，而引起小腿深静脉回流障碍，如深静脉血栓形成、静脉曲张等。彩超、CTA、MRA，DSA等可协助诊断。但需与其他动脉闭塞性疾病，如动脉粥样硬化、Buerger病等鉴别。

二、PAES的治疗策略PAES主要以手术治疗为主，症状进行性加重是手术治疗的指征。手术原则是纠正异常解剖，修复受压动脉，恢复血流。腘动脉单纯受压者可仅作腓肠肌内侧头或异常的纤维索带切断、腘动脉松解，而腘动脉受损或闭塞者则需予以重建，以自体大隐静脉移植为首选，对短段闭塞者可取俯卧位，后方入路暴露清楚，易于手术操作，腘动脉长段闭塞需行股胭血管转流者，取仰卧膝部屈曲位经内侧人路为佳。如果腘动脉内膜尚未受累，管腔狭窄程度50％，单纯切断异常的腓肠肌内侧头或肌束即可以取得良好的治疗效果¨…。但实际上大部分PAES就诊时腘动脉已重度狭窄或闭塞，处理腘动脉闭塞的方法包括切开取栓、溶栓或旁路手术。动脉切开取栓是处理PAES腘动脉闭塞的常用方法，但如未考虑到PAES的诊断而单纯取栓手术，复发率较高。文献报道对于腘动脉短段闭塞病变，经腘窝后方人路松解压迫和补片成形的通畅率好|。本组的治疗经验显示，对PAES腘动脉短段闭塞5cm的患者，腘动脉松解并使用自体静脉或人工血管补片成形的中期通畅率较满意；但当病变发展至晚期，内膜增生严重，管腔几乎闭塞时，不应勉强行补片成形，而应仔细寻找自体静脉，行腘动脉间置手术，必要时也可采用人工血管。对于腘动脉闭塞段5cm的患者，直接旁路手术的通畅率优于局部腘动脉松解、血管重建术|。本组结果也显示，长段的腘动脉闭塞病变直接行股．腘(膝下)动脉自体静脉旁路手术的中期通畅率满意。溶栓治疗是处理急性下肢缺血重要的方法之一，发病2周内的PAES患者，可以考虑导管溶栓治疗。从溶栓治疗过程可以看出，导管溶栓治疗PAES腘动脉急性血栓形成有效，且溶栓后如果造影显示腘动脉管腔无狭窄，可以单纯行腘动脉松解术，而避免切开腘动脉，减少手术创伤，远期疗效有待观察。单纯溶栓开通而未松解压迫则复发风险较高。本组患者在发病时已进展至腘动脉闭塞，取栓、溶栓及转流术后均使用华法林抗凝治疗，其中1例患者在术后20个月自行停用华法林抗凝治疗后出现血栓复发。对腘动脉闭塞的PAES患者，腘动脉内膜已受累，内膜面粗糙，如无抗凝禁忌，术后给予华法林抗凝治疗，维持凝血时间国际标准化比值2．0～3．0有助于保持腘动脉通畅。如患者分别合并高同型半胱氨酸血症和抗磷脂抗体综合征及嗜酸细胞增多症，分别给予叶酸、激素及抗凝等治疗。同时合并高凝状态可能是加速PAES病情进展的重要因素，应注意筛查和治疗。由于腔内介入治疗PAES近远期效果不满意，所以一般不选择介入治疗。