远端胃次全切除联合脾切除术的胃癌根治术术式探讨

远端胃次全切除联合脾切除术的胃癌根治术术式探讨

胃癌等疾病行远端胃次全切除术时，因残胃主要供血来源于胃短动脉而常规保留脾脏。但是在手术中有时因脾脏损伤或合并脾脏疾病等原因而无法保留脾脏时，常迫不得已需行全胃切除术。能否在切除脾脏后，仍保留近端胃而行远端胃次全切除术，是一个值得探讨的问题。本文结合我科4例行远端胃次全切除术联合脾脏切除术的病例，对该术式的意义加以讨论。1临床资料例

1.男，72岁。因“胃窦癌”于2007年4月20日全麻下行远端胃次全切除术。在关腹前腹腔冲洗时，不慎撕裂脾脏，予以缝扎止血无效而行脾切除术。切除脾脏时离断胃网膜左血管及胃短血管，即胃的主要血供均被离断。切除脾脏后，为判断残胃血供是否良好，剪开残胃残端一角，观察残胃胃壁出血活跃，证实残胃血供良好，再缝合关闭剪开之残胃。病人术后恢复良好，无残胃缺血坏死等并发症发生，术后随访3个月，无胃动力障碍。分析该病人残胃剩余血供为食管黏膜下血管及左膈下动脉或胃后动脉。 例

2.女，84岁。因“胃窦癌”于2006年9月15行手术治疗。术中发现癌肿侵出浆膜，No.10、11淋巴结明显肿大且融合成团。考虑到病人高龄，全身情况较差，需控制手术范围及手术时间，不宜行全胃切除术，同时为顾及彻底清扫No.10、11淋巴结，故采用脾切除术联合远端胃次全切除术。该例在分离大弯侧左上部血管时，注意保留胃网膜左动脉，胃网膜左动脉从脾动脉发出后离断脾动脉，由此保留了胃网膜左动脉的2~3个分支。离断远端胃后，检查残胃切缘血供良好，遂行毕Ⅱ式胃空肠吻合，术后病人随访1年余无残胃缺血坏死表现。 例

3.男，66岁。因“胃窦癌”入院。术前检查发现病人合并有肝炎后肝硬化、门静脉高压症。B超示巨脾，边缘达肋下12cm。胃镜所见食管静脉曲张明显，胃窦部可见0.8cm×0.5cm溃疡，病理活检提示为低分化腺癌。超声胃镜提示溃疡仅侵犯到黏膜下层。于2007年6月8日行手术治疗。为同时解决胃癌和预防上消化道出血的问题，决定行一期远端胃次全切除术联合断流术。该病例在处理胃左血管时，未在根部切断结扎胃左动脉，在胃左动脉发出供应贲门右侧胃壁的分支后再将其离断，而后再行远端胃次全切除联合巨脾切除加贲门周围静脉离断术。移除标本后检查残胃切缘血供良好，胃壁颜色正常，遂行毕Ⅱ式胃空肠吻合。病人术后恢复好，随访6个月未见近端残胃缺血表现。 例

4.男，45岁。因“胃窦癌”入院。胃镜检查提示：胃窦部可见2cm×2cm溃疡，病理活检报告为低分化腺癌。术前CT检查发现脾脏血管瘤，约8cm×6cm×4cm。于2007年3月20日行手术治疗。术中发现病人左膈下动脉明显，故行远端胃次全切除联合脾脏切除术，检查残胃及吻合口血供正常。术后病人恢复好，随访9个月余未见近端残胃缺血及胃排空障碍表现。2讨论2.1远端胃次全切除联合脾脏切除术可行性的解剖学基础在对胃癌行根治性远端胃次全切除术时应将包括胃远端大部、十二指肠第一段3~4cm、小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜整块切除，需离断胃网膜右动脉、胃网膜左动脉最后一到两条分支、胃右动脉、胃左动脉。术后残胃的血供来源主要来自于:

(1)胃短血管；

(2)胃左动脉食管支,未在胃左动脉根部结扎者；

(3)胃后动脉出现率为66.7%~82.3%；

(4)胸部食管动脉的下行支；

(5)左膈下动脉的返支又称胃底支,出现率为38.6%~66.7%；

(6)副胃左动脉出现率为5.83%~20.0%。其中前三者是主要的供血动脉。所以在远端胃次全切除联合脾切除术后，即便离断了胃短动脉，仍有其他数支血管供应残胃而不至于发生缺血坏死。其次在联合脾脏切除时，离断脾动脉处尽量靠近脾门，分别切断脾动脉入脾二或三级分支的部位，此法有可能保留部分胃短动脉或者胃网膜左动脉的血供。因为胃短动脉多起自脾动脉的一级分支（脾干、脾上或脾下动脉），甚至也可起自脾动脉主干，只要能保留一支胃短动脉则术后残胃缺血坏死的发生率即可明显降低；同时胃网膜左动脉可起自脾动脉（22.86%），而在脾切除后保留下来。此外，95%的胃左动脉可分出胃支和食管支，食管支主要供应食管下段、贲门及其附近的胃壁。对于术前计划行远端胃次全切除联合脾切除术的病例，清扫7、8、9淋巴结时，可不在胃左动脉的根部结扎切断，而将结扎点选择在贲门下方1~2cm处，即食管支发出后结扎胃左动脉的胃支，也能有效避免残胃缺血坏死。2.2远端胃次全切除联合脾脏切除胃癌根治术的指征及意义 我们认为，胃窦癌或者近胃窦部胃癌行远端胃次全切除术存在下列因素时，可以考虑行远端胃次全切除联合脾切除的胃癌根治术：

(1)行远端胃癌根治术时常因病人体形肥胖、麻醉欠满意、过度牵拉脾胃韧带、脾网膜束带或者拉钩过深等因素意外发生医源性脾损伤，有资料显示消化道手术时医源性脾损伤发生率可达1.18%。若病人为远端早期胃癌不具备全胃切除指征或者已完成远端胃次全切除术后发生的脾损伤，经保脾止血不成功时，切除脾脏后观察残胃血供，如血供良好，采用此术式可缓解术者两难的尴尬境地，同时亦保留了部分胃功能，避免因全胃切除术后发生营养不良等并发症；

(2)术前影像学资料及术中明确扪及No.10、11淋巴结肿大，为彻底清扫该区域淋巴结有时需切除脾脏，但病人全身情况等因素不适宜行全胃切除术者可选择本术式；No.10、11淋巴结清扫加脾脏切除术符合恶性肿瘤整块切除原则，可有效提高术后存活率；

(3)当早期胃窦癌病人合并门静脉高压症或者需切脾治疗血液系统疾病时，可有目的性的保留胃左动脉发出的食管支行远端胃次全切除联合脾脏切除术，同时一期处理合并疾病而无手术范围过大、过度治疗之虞。与全胃切除比较，联合脾切除的同时保留部分胃对病人的手术创伤打击较轻，保留了部分胃功能，有利于病人术后快速恢复及提高远期生活质量。全胃切除的病例手术范围较大，有时还需要开胸，对病人打击巨大，增加痛苦、住院时间和住院费用。其次，在胃肠道重建中胃食管吻合的并发症较胃空肠吻合要高，文献报告全胃切除术后吻合口漏的发生率为4.0%~6.67%，但病死率可高达30%。随着近年来吻合器的使用吻合口漏发生率及病死率虽有所下降，但仍较胃次全切除术高。究其原因可能有:

(1)全胃切除食管空肠吻合手术难度大，手术创伤重，术后恢复时间长；

(2)食管黏膜上皮为鳞状上皮，空肠黏膜上皮为柱状上皮，吻合后两者生长速度较同为柱状上皮组织的胃、空肠黏膜的生长要慢；

(3)手术中游离食管过长或食管滋养血管损伤较多，食管肌肉中血管丛受到破坏，导致黏膜及黏膜下缺血，不利于吻合口愈合。

(4)食管空肠吻合口在纵隔内，发生吻合口漏可导致严重的胸腔感染、甚至呼吸循环功能障碍，全胃切除术后吻合口漏的死亡率可为远端胃次全切除术后的2~3倍。全胃切除术后另一突出的问题就是体重下降，主要是因为食物储器消失，进少量食物即可引起腹胀。且全胃切除后，胃的迷走神经被切断，食物的视觉及味觉刺激无法产生食欲反射，导致此类病人缺乏饥饿感，食欲低下。同时，由于食物直接进入小肠，倾倒综合征发生率也较胃次全切除术高，以及消化道重建后胰液分泌与食物失同步化，导致营养吸收障碍及顽固腹泻。据国外循证医学统计，全胃切除术后3个月的病人体重平均下降6.2kg。 远端胃次全切除联合脾切除术的胃癌根治术具备了可行的解剖学基础及临床经验。因此在符合手术指征的情况下，根据病人具体情况，采用该术式可减轻手术创伤对病人的打击，减少术后并发症，缩短住院时间及费用，保留的残胃更利于消化道的重建，符合正常的解剖生理，更好的恢复消化道功能，改善病人的营养状况，提高生活质量。参考文献

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