经心尖主动脉瓣置换术

经心尖主动脉瓣置换术

经心尖主动脉瓣置换术是一种微创瓣膜置换术，指将人工生物瓣膜通过心尖途径原位替换病变的主动脉瓣，从而恢复瓣膜功能的手术。经心尖主动脉瓣置换术后一般需要住院1~2周，3~6个月可恢复正常生活，不影响饮食、运动、工作。

经心尖主动脉瓣置换术无临床分型。

主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全是常见的心脏瓣膜病，可导致心绞痛、昏厥或心力衰竭，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2~3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，切除病变的瓣膜，进行主动脉瓣置换术，其手术入路包括股动脉、经心尖、经升主动脉、经颈动脉及锁骨下动脉等，当存在适应症时，可选择经心尖主动脉瓣膜置换术。

经心尖主动脉瓣置换术的费用与医院级别、地区消费水平、病情严重程度、人工瓣膜材料、人工瓣膜置换数等因素有关，一般在正规医院行经心尖主动脉瓣置换术需要20万左右，具体费用以医院给出价格为准。经心尖主动脉瓣置换术在部分省市可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

经心尖主动脉瓣置换术难度较高，若患者心功能不全或全身情况较差，可能会出现心脏传导阻滞、心脏破裂、恶性心律失常、冠状动脉阻塞、卒中等风险，应严格把握适应症，精细手术操作，选择大小合适的人工瓣膜等，有助于减少并发症的发生。

1.瓣周漏：随着人工瓣膜的更新迭代，该并发症发生率越来越低。大多数患者的瓣周漏为轻微至轻度，且自膨式瓣膜可随着时间延长减轻。瓣膜选择过小、钙化过于严重或巨大钙化团块、瓣膜置入过浅或过深是瓣周漏发生的常见因素。中度以上瓣周漏应积极干预，可给予球囊后扩张、再次置入瓣膜支架或封堵器封堵瓣周漏等手段，必要时再次植入另一瓣膜。

2.传导阻滞：术后可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞，危险因素包括术前存在传导阻滞、置入自膨式瓣膜、置入过深、选择直径过大的瓣膜、过大的球囊、室间隔膜部长度、无冠瓣钙化容积等。避免将瓣膜支架放得太深、避免选择直径过大的瓣膜、对已存在传导阻滞的患者选用球扩式瓣膜、选择内径较小的扩张球囊等，可减少这一并发症的发生。术后应持续心电监护，有心电图改变的患者需要留置临时起搏电极，并进一步评估；对于术中或术后出现高度或者完全性房室传导阻滞且在术后48小时内未恢复的患者，应植入永久性起搏器。

3.冠状动脉阻塞：属于少见但却是致命性的并发症，也是术前影像学筛选重点以及患者被排除行该手术的主要原因之一。发生主要和自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口有关，此外，瓣膜支架放置过高，裙边挡住冠状动脉开口，也可致冠状动脉阻塞。若发生冠状动脉急性或延迟性闭塞，可行急诊冠状动脉介入或外科开胸手术行冠状动脉旁路移植术进行补救。

4.卒中：可能与导管操作过程中致主动脉瓣上钙化物质脱落相关，术中应避免反复操作以减少操作次数，这样可能减少卒中的发生。高危患者可考虑使用脑保护装置。若发生卒中，应请神经专科医师协同进行治疗。

5.局部血管并发症：主要是入径血管，股动脉、髂动脉、腹主动脉出现夹层、闭塞、破裂出血等，多见于老年患者，特别是合并症多如高血压病、慢性肾功能不全、糖尿病、遗传性高胆固醇血症的患者。一旦出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理。

6.心脏压塞：为了减少该并发症的发生，可将加硬导丝头端塑型成圆圈状，在球囊扩张、进输送鞘管时应固定好加硬导丝。直头导丝进左心室时，应避免用力过猛，以防引起主动脉窦部或者左心室穿孔。

7.其他：经心尖主动脉瓣置换术手术复杂，还可能出现心包积液、胸腔积液、气胸及肺膨胀不全等并发症，应积极防治。

经心尖主动脉瓣置换术风险比较大，若围术期出现并发症，则可能会出现较严重的后遗症，如持续性心律失常、心功能不全、脑卒中后遗症等，应做好术后护理，严格遵医嘱给予抗凝、强心、利尿类药物。

经心尖主动脉瓣置换术主要适用于主动脉瓣狭窄，伴有或不伴有主动脉瓣反流者，可选择经心尖入路完成手术。由于目前经心尖植入的主动脉瓣为生物瓣膜，使用寿命有限，故常用于一般状况不能耐受体外循环手术的老年患者。

存在左心室内血栓、左心室流出道梗阻、入径或者主动脉根部解剖形态上不适合、纠正主动脉瓣狭窄后的预期寿命小于12个月等情况者，不适合行经心尖主动脉瓣置换术。

1.家属和患者应了解经心尖主动脉瓣置换术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品。家属应陪伴患者，减轻其恐惧心理。

2.一般情况较差的患者术前应遵医嘱应用强心、利尿、补钾等药物，以便改善心功能不全。

3.较重患者给予床旁心率、血压监测，避免情绪激动，必要时给予小剂量镇静药，间断吸氧。

4.患者术前需要练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰、床上大小便等技能，有助于预防术后并发症和应对卧床生活。

5.术前一天可清洁身体，术前穿宽松衣物，配合医生做好术区备皮。

6.家属和患者了解手术风险和注意事项后，需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

一、常规检查：

实验室检查包括血常规、尿常规、大便常规、血生化全套、凝血功能、术前病原、甲状腺功能、血沉、心肌酶等，明确是否耐受手术，排除手术禁忌症。

二、影像学检查：

包括超声心动图、心电图、胸部正侧位片、全主动脉CTA、冠脉CTA或造影、心电图。影像学评估是术前检查的重点，需要明确自体主动脉瓣膜、主动脉瓣环、主动脉、冠状动脉及外周动脉的解剖情况，判断是否适合该手术及置入瓣膜的型号。

1.经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）：可评估心脏形态及功能、瓣膜功能及解剖、主动脉根部的解剖。

2.多排计算机断层扫描（MSCT）：MSCT是判断患者是否适合手术及选择人工瓣膜型号的主要依据。并可评估术后瓣周漏的风险、冠状动脉开口的高度，预估冠状动脉阻塞的风险。

3.血管造影：术中腹主动脉及分支造影可用来评估血管入径的情况。冠状动脉造影可准确评估是否合并冠心病及冠状动脉狭窄程度。

术前1周应加强营养，饮食以高热量、高蛋白、丰富维生素为宜，增强机体免疫力，适当限制钠盐摄入。手术前需要禁食、禁饮，为避免术中或术后出现不适，术前保持空腹8小时以上，具体时间以医生嘱托为准。

1.全身麻醉成功后，常规消毒，铺巾。

2.右侧腹股沟区纵行切口，分离皮下组织，仔细游离右侧股动脉、股静脉，5-0prolene于股动脉缝荷包。3.数字减影血管造影（DSA）定位心尖后，选择最佳位置开胸，置入软组织保护套，用微创牵开器充分显露并切开心包，2-0prolene带涤纶垫片于心尖部无血管区做两个同心荷包缝合，并置止血管。

3.全身肝素化，6F动脉鞘管于荷包内置入右侧股动脉，经鞘管送入猪尾造影导管，行主动脉根部造影。

4.在心尖部荷包中心进行穿刺，置入J型导丝，DSA造影下将导丝跨越主动脉瓣膜，撤出穿刺针，经导丝置入JR4导管，撤出导丝并更换超硬支撑导丝至降主动脉，撤出JR4导管。

5.经超硬支撑导丝置入14F鞘管，并从鞘管内置入预先选择好的球囊，当起搏心率至160次/min，血压下降至50mmHg时行快速球囊扩张，若单纯主动脉反流不需要此步骤。

6.根据术前CT及超声评估结果，由工程师组装适当型号的人工瓣膜，22号扩张探条扩张心尖部穿刺点后，应用操作系统经超硬导丝路径跨越主动脉瓣，经造影及食管超声心动图确认位置无误后释放人工瓣膜。

7.瓣膜完全释放后，进行影像学、心电、血流动力学评估，主要包括瓣膜深度、瓣膜形态、跨瓣压差、瓣周漏、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞等。

8.评估无误后，逐步撤出操作系统、导丝，荷包线打结关闭心尖穿刺点，鱼精蛋白中和肝素，严格止血，留置胸腔引流管，关胸。

经心尖主动脉瓣置换术采取气管插管全身麻醉，由于麻醉效果存在，患者在术中不会有痛感。

经心尖主动脉瓣置换术时长一般在3～5个小时，主要和病情程度、人工瓣膜类型、瓣膜置换数、患者基础体质、有无并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

经心尖主动脉瓣置换术采取全身麻醉，患者一般会在术后30～60分钟苏醒。苏醒后持续心电监护，氧气吸入，严密观察患者的意识、神志、瞳孔对光反应、神经反射等生命体征变化及心电图变化，警惕心律失常出现。同时，严密监测血压及血氧饱和度、中心静脉压，记录24小时尿量，以及输液，维持水电解质平衡。

1.术后卧床休息，可取平卧位，气管插管拔除后应保持气道通畅，家属可定期协助患者翻身。

2.保持口腔清洁，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，家属可通过拍背帮助患者咳嗽，促进肺膨胀。

3.住院期间家属尽量减少探视，居室环境应安静舒适、温湿度适宜、空气清新，以防肺部感染。

4.患者应合理安排作息时间，注意休息。保持良好心态，学会调节情绪，避免情绪激动。

5.保持局部清洁干燥，防止汗液、污水等污染切口。

6.出院后，注意卫生，减少细菌和病毒侵入。天气变化时注意防寒保暖，避免呼吸道感染。

术后需遵医嘱定时、定量服用华法林等抗凝药物，以及给予强心利尿类药物，如地高辛、氢氯噻嗪。

经心尖主动脉瓣置换术后应以高蛋白、高维生素、粗纤维饮食为主，如瘦肉、鸡蛋、鱼类、新鲜蔬菜水果，宜清淡、易消化、少量多餐。多喝水，保持大便通畅。低钾者多吃含钾丰富的水果，心力衰竭者应限制钠盐摄入。避免摄入高糖、油腻等食物，戒烟限酒。

经心尖主动脉瓣置换术后一般需要住院1～2周，以便观察瓣膜适应情况，并对并发症进行处理，无不适表现后可出院。出院后平时做好心率、血压、血糖等监测，出现异常及时就医。

经心尖主动脉瓣置换术后恢复较慢，一般需要3～6个月才能恢复手术创伤及稳定各系统和器官功能。恢复后可正常生活，不影响运动、工作、饮食等。

经心尖主动脉瓣置换术后休息3~6个月，避免劳累，保持良好的生活习惯；依据心功能恢复情况，适当进行户内外活动，并逐渐增加活动量，以不引起胸闷、气促为宜，可选择散步、打太极等轻活动，避免剧烈运动和重体力劳动，以免加重心脏负担。

经心尖主动脉瓣置换术后应遵医嘱复查，一般可在出院后每2周到医院门诊复查一次，3个月后每4周一次，复查胸片、超声、凝血功能等项目。若出现心悸、胸闷气短、胸痛、呼吸急促等症状，应随时就诊。