自体骨髓移植伴净化

自体骨髓移植伴净化

自体骨髓移植伴净化是指在绐患者进行骨髓清除性化疗及（或）放疗后，再将在体外保存的患者自己的骨髓从静脉回输以重建造血功能的技术，这种治疗主要用于化疗或放疗尚敏感但用普通剂量不能治愈的血液系统恶性疾患，以及某些实体瘤。与同种异基因骨髓移植相比，自体骨髓移植无供髓者来源困难，亦无移植物排斥或发生移植物抗宿主病等严重并发症的危险，移植相关死亡率较低，对患者年龄限制也较异基因骨髓移植宽。缺点是没有移植物抗白血病、肿瘤细胞的分子生物学效应，因此复发率较高。

自体骨髓移植伴净化无临床分型。

自体骨髓移植伴净化属于择期手术，当存在明确的适应症时可进行，能改善患者临床症状，增强免疫力，加快病情恢复速度。

自体骨髓移植伴净化的费用与医院级别、地区消费水平、病情严重程度、化疗类型等因素有关，一般在正规医院行自体骨髓移植伴净化需要10万～20万元，具体费用以医院给出价格为准。自体骨髓移植伴净化可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

自体骨髓移植伴净化较为成熟，风险相对比较低，但由于需要化疗，化疗后患者骨髓抑制期间可能会出现感染、贫血及出血等。

1.免疫缺陷性感染：移植前需要接受超大剂量的化疗，使造血及免疫功能极度低下，易合并各种感染，包括细菌、真菌、病毒感染，可出现全身和局部表现，严重时发生败血症。以预防为主，需要严格执行无菌操作、隔离制度，做好全环境保护，以预防、控制感染。预防性使用各类药物，包括广谱抗生素、更昔洛韦、氟康唑、两性霉素B等。

2.化疗的毒副反应：大剂量化疗可引起各种脏器的损害，尤其是骨髓、胃肠道、心脏、泌尿道、肝脏，主要表现为口腔感染、呕吐、腹泻、肛周脓肿、出血性膀胱炎等。口腔感染以口腔黏膜溃疡常见，可给予硼酸漱口，以及给予抗病毒药物如无环鸟苷片；肛周脓肿可给予洗必泰坐浴；对于出血性膀胱炎，可给予大量输液利尿、碱化尿液等防治。

3.术后出血：可以为局部也可以为弥漫性出血，需要密切观察患者的出血倾向，一旦发现出血倾向尽早采取积极措施，预防性使用止血药物及输注血小板。

自体骨髓移植伴净化后有复发的可能，移植前慎重进行选择，争取在完全缓解状态下进行移植治疗，移植后检测微小残留病，给予免疫治疗或生物治疗，有助于预防复发，提高长期临床疗效。若再次复发，可选择再次移植。

1.白血病：急性髓性白血病、恶性淋巴瘤均可采用自体骨髓移植伴净化疗法。

2.多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤患者一般在55~65岁，发病时多伴有肾功能障碍等重要脏器损伤，采用异基因造血干细胞移植相关死亡率高，可采用自体骨髓移植伴净化疗法。

3.霍奇金淋巴瘤：一般情况下，经常规治疗后大部分霍奇金淋巴瘤患者可达完全缓解并长期无病生存，但对于那些初治不能达到完全缓解的高危患者及复发患者可采用自体骨髓移植伴净化疗法。

4.非霍奇金淋巴瘤：自体骨髓移植伴净化疗法可作为有高危因素的高度及中度恶性非霍奇金淋巴瘤患者的巩固治疗，在诱导化疗达完全缓解后尽早完成。

5.非造血系统恶性肿瘤：对放化疗敏感的实体瘤均可采用该疗法，既可尽量杀伤肿瘤细胞，又可顺利重建造血及免疫系统。常见的实体瘤包括乳腺癌、卵巢癌、神经母细胞瘤、睾丸癌、小细胞肺癌等。

6.自身免疫疾病：某些自身免疫疾病如红斑狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎等也可应用该疗法。

年龄过大、有严重脏器功能受损者，如严重心、肺、肝、肾疾病者，应禁忌用自体骨髓移植伴净化。

自体骨髓移植伴净化要求严格无菌，患者需要入住无菌层流室一段时间，因此，护理包括入室前护理和入室后护理，具体如下：

一、入室前护理

1.家属和患者应了解自体骨髓移植伴净化的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品。家属陪伴患者，减轻其恐惧心理。

2.家属和患者了解手术风险和注意事项后，需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

3.骨髓移植前1周遵医嘱口服不吸收的抗生素，如新霉素、黄连素、制霉素等，预防肠道细菌感染。同时，需要使用百炎净预防卡氏肺囊虫病，更昔洛韦预防病毒感染。

4.术前必须清除易感染部位的局部病灶，如龋齿、疖肿、脚癣、痔疮等局部病灶，保持皮肤黏膜的完整性，可减少内源性感染的机会。

5.入室前1天剃光毛发，包括头发、腋毛、阴毛等全身较长毛发，修剪指甲，清洁沐浴。不要携带任何饰物、手机、书报、衣物、挎包等物入室。

6.入室前需要进行药浴30分钟，注意擦拭皮肤皱褶处。药浴完毕用无菌毛巾擦干身体，穿无菌衣、双层布袜，戴无菌口罩、帽子，穿隔离衣进入无菌层流室。

二、入室后护理

1.入室后在医护人员的指导下，一切生活起居均在室内进行。自觉遵守各项规章制度，按时服药，积极主动配合各项治疗和护理。爱护室内各项设施，不损坏公物。

2.每日配合医护做好五官的护理，比如用氯霉素滴眼液滴眼，清洁鼻腔，乙醇清洁外耳道，生理盐

水棉球清洁口腔，庆大盐水、碳酸氢钠交替漱口等。

3.做好阴部、肛周等部位的护理，每日坐浴。做好躯体的清洁消毒护理，每日擦浴。

4.无菌饮食，患者的饭菜、糕点、汤类等需经微波炉消毒5分钟后食用，各种水果也应浸泡消毒后食用。食物尽量当餐进食，所剩饭菜汤不得留用。

5.患者单独居住无菌层流室期间应做好心理保健，可多与护士交谈、倾诉，增强战胜疾病的信心。

自体骨髓移植伴净化前需要检查血常规、尿常规、便常规、骨髓象、血生化、肝肾功能、心电图、出凝血时间、艾滋梅毒及人类巨细胞病毒等检查，了解各项指标是否在正常范围，排除感染性疾病、凝血障碍性疾病，明确疾病类型等，便于手术顺利实施。

手术前需要禁食、禁饮，为避免术中不适，建议术前保持空腹4～6小时，具体时间以医生嘱托为准。

1.采集自体骨髓：患者麻醉后进行自体骨髓采集，采集点一般为两侧髂后上棘，如量不够可采髂前上棘甚至胸骨。采集方法遵循一个部位多方向、多层面的穿刺原则。采集骨髓液量为骨髓有核细胞数≥2×108/kg，即可达到重建造血的需要，对于一般成人相当于800～1500ml骨髓液，采集量最多可达到15ml/kg。采集的骨髓加入终浓度为1∶20的肝素抗凝，并加入占总体积1/3的保养液稀释，用双层过滤网过滤后加入适量冻存剂经程序降温后放入液氮内冷冻保存备用。目前临床较多使用的是采集自体外周血造血干细胞。

2.骨髓净化：复发率高是自体骨髓移植的最大障碍，需要进行净化处理，分为体内净化及体外净化。体内净化即最大限度的消灭残留在体内的肿瘤细胞，这也是预处理的主要目的之一。体外净化指将采集的骨髓中清除污染的白血病细胞去除，可采用免疫学净化法、生物学净化法、化学净化法、物理净化法等多种方式。

3.预处理：预处理是指在输注骨髓前对患者进行大剂量化疗和（或）放疗，目的是清除体内残留的肿瘤细胞。预处理不仅要有效地杀伤异常克隆细胞，同时还要减少其对心、肝、肾等主要器官的毒性作用。应根据病种选择敏感化疗药物，采取不同的预处理方案，既侧重于杀伤肿瘤细胞，又尽可能在不影响疗效的情况下，减轻毒副作用。

4.输注骨髓：将冷冻保存的骨髓迅速解冻后，立即经静脉回输给患者。在输注过程中应密切观察患者生命体征变化及有无恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、心律失常等不适感。一般可在回输前预防性应用糖皮质激素及抗组胺药物。

5.支持治疗：自体骨髓移植后根据病情需要决定是否给予成分输血，包括输注红细胞悬液、血小板悬液等，有助于预防术后出血、感染。

自体骨髓移植伴净化采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，由于麻醉效果存在，患者在术中不会有疼痛感。

自体骨髓移植伴净化包括自体骨髓采集、净化、术前放化疗等多重步骤，整个过程一般在1个月左右，主要和疾病类型、严重程度、输注量、有无并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

自体骨髓移植伴净化在采集自体骨髓时若是全身麻醉，一般30分钟左右会苏醒。苏醒后密切观察患者病情，记录生命体征的变化，出现异常及时处理。

1.保证充足的休息、睡眠，每天睡眠应保证在8～10小时。

2.保持乐观、开朗的生理状态，避免焦躁、抑郁等异常心理。

3.出院半年内避免接触患病者尤其传染病患者，不去人群聚集的地方，出门戴口罩。

4.注意保暖，气候变化时及时增减衣物，预防呼吸道感染。

5.注意口腔和皮肤护理，勤洗澡、更衣，保持大便通畅，便后坐浴等。

6.居室环境舒适、卫生、整洁，室内温湿度适宜，定期开窗通风保持空气新鲜。

自体骨髓移植伴净化后主要是静脉输液，维持生命体征正常。同时遵医嘱应用广谱抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物，以预防感染。

自体骨髓移植伴净化后应保持饮食多样化，以高热量、高蛋白、高维生素、非油炸易消化类食物为主，如排骨汤、鸡汤、鱼汤、木耳肉片、百合炒肉片、里脊双仁等，每天适量食用新鲜蔬菜、水果。限制辛辣、刺激性强、坚硬食物的摄入，禁烟酒。

自体骨髓移植伴净化后一般需要住院3～7周，具体时间受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、基础体质、有无并发症等因素影响，存在个体差异，当恢复良好后可出院。

自体骨髓移植伴净化后恢复较慢，一般半年以上才能恢复正常生活，不影响运动、饮食、工作等。

自体骨髓移植伴净化后1～2年内不宜从事重体力劳动，禁止剧烈运动。出院后随着病情的恢复，可以适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳等活动，并逐渐增加活动量，以不感劳累为宜。

自体骨髓移植伴净化后应严格遵医嘱定期复查，查血常规、骨髓象、肝肾功能，以便医生调整治疗方案。如出现疲乏、皮肤黏膜黄染、出血、皮疹、咳嗽、发热、腹痛、腹泻等不适，应及时就医。