胃癌治疗

胃癌治疗

（一）治疗原则。

应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。

１.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。

２.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。

根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。

成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。

３.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

（二）手术治疗。

1.手术治疗原则。

手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。

胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。

胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。

胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。

外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。

邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。

现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站，D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术。

腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。

2.术式及适应证。

（1）缩小手术。

切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。

①内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。

②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。

一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。

（2）标准手术。

D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。

表1.不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范

（3）标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。

（4）姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。

姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

3.根治性手术禁忌证。

（1）全身状况无法耐受手术；

（2）局部浸润广泛无法完整切除；

（3）己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；

（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

4.胃癌淋巴结分组、分站标准（附件4）。

（三）放射治疗。

1.适应证。

胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。

术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。

（1）胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；

（2） 局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；

（3） 胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；

（4） 局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；

（5）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。

2.放射治疗技术。

（1）照射技术。

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。

建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。

①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前3小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画；

②建议三野及以上的多野照射；

③如果调强放疗，必须进行计划验证；

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术；

⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

（2）靶区定义。

胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。

①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位；

②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定；

③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。

（3）正常组织限制剂量。

对正常组织进行剂量限制：60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy，尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。

（4）照射剂量。

三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。

①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐DT45-50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25-28次；

②有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。

3.同步放化疗的化疗方案。

宜采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。

（四）化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导下施行。

化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

按照疗效评价标准（附件5）或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。

1.姑息化疗。

目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。

适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。

常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。

化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。

三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。

对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。

2.辅助化疗。

辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。

辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

3.新辅助化疗。

对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。

胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。

新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。

（五）支持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。

具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。